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更新日:2019年6月26日

福祉医療費給付金支給申請書

福祉医療費給付金支給申請書(児童・障害者・母子・父子・高齢者)

申請書の内容

長野県外の医療機関等で受診した場合、福祉医療費受給者証を提示し忘れた場合、遡って申請をしたいが医療機関では対応が出来ない場合等に福祉課の窓口で行います。

申請書と一緒にお持ちいただくもの(郵送による受付可)

  • 保険点数の記載と領収印がある領収書
  • 福祉医療費受給者証
  • 受診時と同じ医療保険証
  • 高額療養費該当者は決定通知書

 ※郵送の場合、領収書は原本、他は全て写しを添付

手数料

無料

ご注意いただくこと

  • 申請期限は受診の翌月から数えて1年間です。
  • 医療保険に加入している方のみ申請出来ます。
  • 給付金は、受診から2、3か月後の月末に支払われます。(受診月のうちに窓口で支給申請をしていただいても、その月に支給されることはありません。)

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

福祉課

受付時間

平日8時30分から17時15分まで

休館日

土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで

ダウンロード

支給申請書(記入見本含む)(PDF:290KB)

支給申請書(エクセル:106KB)

 

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