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更新日:2017年3月30日

福祉医療費給付金支給申請書

福祉医療費給付金支給申請書(児童・障害者・母子・父子・高齢者)

申請書の内容

長野県外の医療機関等で受診した場合、福祉医療費受給者証を提示忘れた場合、遡りの申請をしたいが医療機関では対応が出来ない場合等に福祉課の窓口で行います。

申請書と一緒にお持ちいただくもの(郵送による受付可)

  • 保険点数のわかる領収書
  • 福祉医療費受給者証
  • 医療保険証
  • 高額療養費該当者は決定通知書
  • 郵送は領収書と決定通知書は正本、他は全て写しを添付

手数料

無料

ご注意いただくこと

  • 申請期限は申請書提出該当月から数えて1年前までが限度です。
  • 医療保険に加入している方しか申請することが出来ません。
  • 給付金支払いは一般分が受診月(医療費支払い)から2か月後の末日払い、後期高齢者医療分は3ヶ月後の末日払いとなります。

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

福祉課

受付時間

平日8時30分から17時15分まで

休館日

土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで

ダウンロード

申請書記入見本(PDF:174KB)

申請書(PDF:17KB) 
申請書(エクセル:112KB)

 

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