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更新日:2017年9月25日

高額療養費の支給

 同じ月内に病院等の窓口で支払った医療費の自己負担額が一定の額(自己負担限度額)を超えた場合、申請により、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

手続きについて

申請方法

 上田市では、高額療養費の対象となった場合、診療月の約2か月後に「国民健康保険高額療養費支給申請書」を世帯主様あてに郵送しています。
 届いた申請書の内容を確認のうえ、次の持ち物を持参して国保年金課または各地域自治センターの窓口で申請してください。なお、国保税に未納がある場合は、申請手続き時に納税の相談をさせていただく場合がありますのでご承知願います。

持ち物

  • 申請書
  • 領収書(申請書に印字された診療年月のもの。こちらでコピーをとり、原本は返却します)
  • 印鑑(朱肉使用のもの)
  • 通帳(または振込先のわかるもの)
  • 世帯主及び対象者の個人番号確認種類
  • 来庁者の身分確認書類

申請期限

 高額療養費を申請できるのは、診療を受けた月の翌月初日から2年以内です。

 2年を超えた場合は申請できません。

自己負担額限度額

 自己負担限度額は、次のとおり年齢によって異なります。

70歳未満の方の自己負担限度額

区分

世帯の所得要件

過去12か月以内に高額療養費の支給があった回数が3回目までの場合の限度額

過去12か月以内に高額療養費の支給があった回数が4回目以降の場合の限度額

旧ただし書き所得
901万円超

252,600円
(医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)

140,100円

旧ただし書き所得
600万円~901万円以下

167,400円
(医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)

93,000円

旧ただし書き所得
210万円~600万円以下

80,100円
(医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)

44,400円

旧ただし書き所得
210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

(注1)旧ただし書き所得:総所得金額等(控除等を差し引く前の額)から基礎控除33万円を差し引いた額

(注2)失業されたときの国民健康保険税の軽減の対象となっている世帯は、所得区分が引き下げられる場合があります。

70歳未満のみの世帯が自己負担限度額を適用するときの注意事項

  • 月の1日から末日までの1か月ごとに適用します。
  • 自己負担限度額は、個人ごとに適用されます。ただし、同一世帯で1か月につき、21,000円以上の自己負担が複数あった場合はそれらを合算します。
  • 同じ病院等でも「入院」と「外来」、「医科」、「歯科」は別計算となります。ただし、処方せんによる薬代は外来の医療費として加算されます。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料等は対象になりません。

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額

所得区分の改正により、平成29年8月受診分から自己負担限度額が以下の通り変更となりました。

平成29年7月診療分まで

所得等による区分

外来の限度額(個人単位)

外来+入院の限度額(世帯単位)

一般(下記以外の世帯)

12,000円

44,400円

現役並み所得者

44,400円

80,100円(注3)
(医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の

1%を加算)

低所得者2

8,000円

24,600円

低所得者1

15,000円

(注1)所得等による区分の判定方法は、療養の給付のページを御覧ください。
(注3)過去12か月以内に高額療養費の支給があった回数が4回以上あった場合は44,400円となります。

 

平成29年8月診療分から

所得等による区分

外来の限度額(個人単位)

外来+入院の限度額(世帯単位)

一般(下記以外の世帯)

14,000円

(年間上限額144,000円)

57,600円(4回目以降の場合は44,400円)

現役並み所得者

44,400円

80,100円(注3)
(医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の

1%を加算、4回目以降の場合は44,400円)

低所得者2

8,000円

24,600円

低所得者1

15,000円

70歳以上75歳未満のみの世帯が自己負担限度額を適用するときの注意事項

  • 月の1日から末日までの1か月ごとに適用します。
  • 受診した病院等(病院、診療所、歯科、薬局)の区別なく合算の対象となります。
  • 外来分のみで個人ごとに計算するときは、「外来の限度額」を適用します。
  • 入院分を含めて計算するときや、他の70歳以上75歳未満の方と合算するときは、「入院および世帯単位の限度額」を適用します。
  • 75歳になる誕生月は自己負担限度額が2分の1になります。(1日生まれの方は対象外です)
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料等は対象になりません。

特定疾病の治療を受けている場合

 厚生労働省が指定する「先天性血液凝固因子障害の一部」、「人工透析が必要な慢性腎不全」、「血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症」の特定疾病の方は「特定疾病療養受療証」を医療機関などの窓口に提示すれば、月の自己負担額は年齢に関わらず、10,000円までとなります。(上位所得者は20,000円)

限度額適用認定証

 病院等の窓口で「保険証」と「限度額適用認定証」(以下認定証)を提示することにより、病院等での医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります。住民税非課税世帯の方は、入院時の食事代も減額されます。
 この認定証は、平成24年4月1日から、入院だけでなく外来診療にも適用されるようになりました。

 医療費が高額になりそうな場合は、保険証と印鑑(朱肉使用のもの)を持参して事前に国保年金課または各地域自治センターの窓口で申請し「認定証」の交付を受けてください。

 なお、70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯等ではない方は、「保険証」と「高齢受給者証」の提示により自己負担限度額までの支払いとなりますので、認定証は必要ありません。

注意事項

  • 「同じ月内の」、「同じ病院等での支払い」が対象です。
  • 既に交付を受けている認定証は、記載された有効期限まで外来用としても使用できますので、改めて申請の必要はありません。
  • 複数の病院等で診療を受けた場合や、認定証を使用しなかった場合は、高額療養費で対応することになります。
  • 柔道整復、鍼灸(しんきゅう)、あん摩マッサージの施術等は対象外です。
  • 所得の申告がない場合や国保税に未納がある場合等、事情により「認定証」を交付できない場合があります。

食事療養費

 国保加入者の入院時の食事代については、「標準負担額」(1食あたり360円)を自己負担し、残りは国保が負担しますが、住民税非課税世帯の方は認定証の提示により、下のとおり「標準負担額」が減額されます。

所得等による区分

標準負担額(1食あたり)

低所得者
(住民税非課税世帯)

90日まで(注4)の入院

210円(減額後の金額)

90日を超える入院

160円(減額後の金額)

所得が一定基準に満たない(注5)70歳以上世帯

100円(減額後の金額)

(注4)入院日数は、過去1年間の合計入院日数で判断します。連続した入院日数である必要はありません。
(注5)同一世帯の世帯主及び国保加入者が住民税非課税で、その世帯の所得が控除後0円となる場合。

お問い合わせ

上田市役所福祉部国保年金課

〒386-8601 長野県上田市大手一丁目11番16号

電話番号:0268-23-5118

ファックス番号:0268-28-4001

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