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更新日:2018年6月13日

介護職員処遇改善加算に係る届出書等

1 平成30年度介護職員処遇改善計画書

 平成29年度に介護職員処遇改善加算を算定している事業者で、平成30年度にも引き続き介護職員処遇改善加算を算定するときは、平成30年度分の介護職員処遇改善計画書を提出する必要があります。
 また、平成30年4月から新規に介護職員処遇改善加算を算定する場合においても、平成30年度介護職員処遇改善計画書の提出が必要です。

 

※介護予防相当サービスについては、平成30年度分は市町村へ提出をお願いします。


対象サービス提供月
 平成30年4月~平成31年3月(12か月間)

関係通知
(1)処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(PDF:2,367KB)

(2)平成29年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16日)の送付について(PDF:166KB)

(3)長野県平成30年度介護職員処遇改善計画書の提出について(PDF:208KB)


提出書類
(1)介護職員処遇改善加算対象事業者届出確認表(別紙様式1)
    別紙様式1(エクセル:27KB)記載例(エクセル:42KB)

(2)介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)
    別紙様式2(エクセル:62KB)記載例(エクセル:80KB)(エクセル:87KB)
 (参考)見込額積算シート(エクセル:38KB)

 ※見込額を積算する際にご利用下さい。本シートは提出の必要はありません。
(3)介護職員処遇改善計画書(事業所一覧)(別紙様式2(添付書類1))
    別紙様式2-1(エクセル:21KB)
(4)介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(別紙様式2(添付書類2))
    別紙様式2-2(エクセル:26KB)
(5)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(別紙様式2(添付書類3))
    別紙様式2-3(エクセル:28KB)
(6)その他必要な書類

①就業規則(賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程を就業規則とは別に個別作成している場合は、それらの規程も併せて提出して下さい。)
※キャリアパス要件Ⅰ及びⅢに該当する部分にマーカー等で着色した上で、当該着色部分が別紙様式2(2)における「キャリアパス要件Ⅰ①」、「キャリアパス要件Ⅰ②」、「キャリアパス要件Ⅲ ア」、「キャリアパス要件Ⅲ イ」及び「キャリアパス要件Ⅲ ウ」のうち、いずれの項目に該当するかについて余白に明記してください。

②労働保険に加入していることが確認できる書類(労働保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書(事業主控)等)

※平成29年度に処遇改善加算を算定し、上田市に提出している場合は①、②の提出は不要です。

(今年度は初めて上田市に提出する法人は①、②の提出をお願いします。)

  

留意事項
 様式は、事業所一覧(別紙2-1)以外は長野県提供の様式と同じです。

賃金改善実施期間については、平成29年度介護職員処遇改善計画書に記載した賃金改善実施期間と重複しないようにしてください。

 

(3)、(4)、(5)については、複数事業所を一括して申請する場合及び法人等一括申請する場合に添付してください。
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の提出は不要です。


提出期限
 平成30年2月28日(水曜日)

提出部数
 1部

提出先
 上田市高齢者介護課(ほか介護職員処遇改善加算計画書に記載のあるすべての指定権者)

 

2 平成29年度介護職員処遇改善実績報告書

 平成29年度中に処遇改善加算を算定している事業者は、実績報告書を指定権者へ提出する必要があります。


【提出必須様式】
(1)介護職員処遇改善加算報告書 確認表(別紙様式1-2)
 様式(エクセル:16KB)記入例(エクセル:35KB)

(2)介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3)
 下記※注をご参照ください。

(3)上田市指定事業所一覧表(別紙様式3(添付書類1))
 様式(エクセル:16KB)記入例(エクセル:20KB)

(4)介護職員処遇改善加算に係る職員別賃金改善額等計算シート(別紙様式5)
下記※注をご参照ください。

【該当がある場合に提出が必要となる様式】
(5)介護職員処遇改善実績報告書(長野県内の指定権者別一覧表)(別紙様式3(添付書類2))
 県内で指定権者の圏域を超えて所在する事業所を一括して提出する場合に添付。県内の指定権者ごと記入。該当がない場合は添付不要です。
 様式(エクセル:15KB)記入例(エクセル:38KB)

(6)介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(別紙様式3(添付書類3))
 他の都道府県に所在する複数の事業所等を一括して提出する場合に添付。都道府県ごと記入。該当がない場合は添付不要です。
 様式(エクセル:15KB)記入例(エクセル:34KB)

〔※注〕
 上記様式(2)及び(4)は、以下様式にタブ区切りでまとめています。 「①計算シート」から記載いただくことで、「②報告書本体」の記載項目に自動入力される項目がありますのでご活用ください。
 
※計算方法により2種類の様式がありますが、 計画書と同様の計算方法で計算する必要があるため、ご注意ください。
※計画において加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算している場合は、実績においても【上乗せ】のファイルを使用してください。

【加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算しない場合】
 実績報告書等様式(エクセル:34KB)記入例(エクセル:42KB)

【加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算する場合】
 実績報告書等様式【上乗せ】(エクセル:34KB)記入例【上乗せ】(エクセル:43KB)

 

提出部数
 1部

提出期限
 平成30年7月31日(火曜日)

提出先
 上田市高齢者介護課(ほか介護職員処遇改善加算計画書に記載のあるすべての指定権者)

留意事項
様式は、長野県提供の様式と一部異なります。
複数の事業所をもつ法人が、計画書を複数の事業所をまとめて作成している場合及び法人等一括で作成している場合には、同一の実績報告書を各指定権者へ提出することとなります。
介護職員処遇改善実績報告書の「介護職員処遇改善加算総額」欄には、保険請求分に係る加算額(利用者1割負担分を含む)と区分支給限度基準額を超えたサービスに係る加算額を合算した額を記載し、その内訳が分かるようにしてください。(平成24年3月16日付厚生労働省Q&A)
提出した実績報告書は2年間保存してください。

 

 


3 介護職員処遇改善計画書の変更届

計画書の提出後に変更があった場合は、介護職員処遇改善加算変更届を提出する必要があります。長野県のホームページを確認していただき、全ての指定権者に提出願います。(上田市への提出書類の部数は1部です)

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お問い合わせ

上田市役所福祉部高齢者介護課

〒386-8601 長野県上田市大手一丁目11番16号

電話番号:0268-23-6246、0268-23-5140、0268-23-5131

ファックス番号:0268-29-4466

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