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更新日:2017年6月21日

介護職員処遇改善加算に係る届出書等

1 平成29年度介護職員処遇改善計画書

 平成28年度に介護職員処遇改善加算を算定している事業者で、平成29年度にも引き続き介護職員処遇改善加算を算定するときは、平成29年度分の介護職員処遇改善計画書を提出する必要があります。
 また、平成29年4月から新規に介護職員処遇改善加算を算定する場合においても、平成29年度介護職員処遇改善計画書の提出が必要です。

対象サービス提供月
 平成29年4月~平成30年3月(12か月間)

関係通知
(1)処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(PDF:2,367KB)

(2)平成29年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16日)の送付について(PDF:166KB)

(3)長野県平成29年度介護職員処遇改善計画書の提出について(PDF:216KB)


提出書類
(1)介護職員処遇改善加算対象事業者届出確認表(別紙様式1)
    別紙様式1(エクセル:27KB)記載例(エクセル:42KB)

(2)介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)
    別紙様式2(エクセル:62KB)記載例(エクセル:87KB)
 (参考)見込額積算シート(エクセル:38KB)

 ※見込額を積算する際にご利用下さい。本シートは提出の必要はありません。
(4)介護職員処遇改善計画書(事業所一覧)(別紙様式2(添付書類1))
    別紙様式2-1(エクセル:21KB)
(5)介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(別紙様式2(添付書類2))
    別紙様式2-2(エクセル:26KB)
(6)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(別紙様式2(添付書類3))
    別紙様式2-3(エクセル:28KB)
(7)その他必要な書類

①就業規則(賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程を就業規則とは別に個別作成している場合は、それらの規程も併せて提出して下さい。)
※キャリアパス要件Ⅰ及びⅢに該当する部分にマーカー等で着色した上で、当該着色部分が別紙様式2(2)における「キャリアパス要件Ⅰ①」、「キャリアパス要件Ⅰ②」、「キャリアパス要件Ⅲ ア」、「キャリアパス要件Ⅲ イ」及び「キャリアパス要件Ⅲ ウ」のうち、いずれの項目に該当するかについて余白に明記してください。
②労働保険に加入していることが確認できる書類(労働保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書(事業主控)等)

※①については、平成28年度に介護職員処遇改善加算を算定し、平成29年度に加算Ⅱ~Ⅴを算定する事業所、②については、平成28年度に介護職員処遇改善加算を算定している事業所で、それぞれ前回提出したものに変更がない場合は提出不要です。(変更がある場合は、変更届と併せて提出して下さい。)

 

 

留意事項
 様式は、事業所一覧(別紙2-1)以外は長野県提供の様式と同じです。

賃金改善実施期間については、平成28年度介護職員処遇改善計画書に記載した賃金改善実施期間と重複しないようにしてください。

 

(4)、(5)、(6)については、複数事業所を一括して申請する場合及び法人等一括申請する場合に添付してください。
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の提出は不要です。


提出期限
 平成29年4月14日(金曜日)※郵送の場合は4月15日消印有効

提出部数
 1部

提出先
 上田市高齢者介護課(ほか介護職員処遇改善加算計画書に記載のあるすべての指定権者)

 

2 平成28年度介護職員処遇改善実績報告書

 平成28年度中に処遇改善加算を算定している事業者は、実績報告書を指定権者へ提出する必要があります。

※本報告は28年度の実績に関するものであり、地域密着型通所介護に移行した事業所は、移行後の指定権者である市町村に提出する必要がありますので、御留意ください。


提出書類
(1)介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式5)
    通常計算(エクセル:57KB) 上乗せ(エクセル:57KB) 
(2)介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(別紙様式5(添付書類2))

   ※県外に事業所がある場合のみ提出
    添付書類2(エクセル:50KB)
(3)介護職員処遇改善実績報告書(市町村一覧表)(別紙様式5(添付書類3))
    添付書類3(エクセル:47KB) 

 

提出部数
 1部

提出期限
 平成29年7月31日(月曜日)

提出先
 上田市高齢者介護課(ほか介護職員処遇改善加算計画書に記載のあるすべての指定権者)

留意事項
様式は、長野県提供の様式と全て同じです。(提出先を上田市長に変更してください。)
複数の事業所をもつ法人が、計画書を複数の事業所をまとめて作成している場合及び法人等一括で作成している場合には、同一の実績報告書を各指定権者へ提出することとなります。
介護職員処遇改善実績報告書の「介護職員処遇改善加算総額」欄には、保険請求分に係る加算額(利用者1割負担分を含む)と区分支給限度基準額を超えたサービスに係る加算額を合算した額を記載し、その内訳が分かるようにしてください。(平成24年3月16日付厚生労働省Q&A)
提出した実績報告書は2年間保存してください。

 

 


3 介護職員処遇改善計画書の変更届

 次の場合は、介護職員処遇改善加算変更届を提出する必要があります。
会社法に基づく吸収合併、新設合併等により、介護職員処遇改善計画書の作成単位が変更になる場合
新規指定、廃止等により介護職員処遇改善計画書に含まれる介護サービス事業所の数に増減があった場合
就業規則を改正した場合(介護職員の処遇に関する内容に限る。)
キャリアパス用件等に関する適合状況に変更があった場合
 変更届は内容ごとに添付書類が異なりますので、「添付書類一覧」を確認のうえ、提出をお願いします。

添付書類一覧
添付書類一覧(PDF:7KB)

提出書類
 添付書類中の別紙様式は長野県提供の様式と同一様式  1部

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お問い合わせ

上田市役所福祉部高齢者介護課

〒386-8601 長野県上田市大手一丁目11番16号

電話番号:0268-23-6246、0268-23-5140、0268-23-5131

ファックス番号:0268-29-4466

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