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更新日：2019年2月13日
申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。
1 申請書・届出書
| 様式第1号 指定申請書 | （ワード：65KB） |
| 様式第2号 変更届出書 | （ワード：43KB） |
| 様式第3号 再開届出書 | （ワード：31KB） |
| 様式第3号の2 廃止・休止届出書 | （ワード：33KB） |
| 様式第4号 指定辞退届出書 | （ワード：32KB） |
| 様式第5号 指定更新申請書 | （ワード：66KB） |
2 サービス種類別様式集
（1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護
| 内容 | Word |
| 付表1-1 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：56KB） |
| 付表1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | （ワード：36KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：45KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：49KB） |
（2）夜間対応型訪問介護
| 内容 | Word |
| 付表2 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：51KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：46KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：49KB） |
（3）地域密着型通所介護
| 内容 | Word |
| 付表3 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：51KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：47KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：49KB） |
（4）認知症対応型通所介護
| 内容 | Word |
| 付表4-1 事業所指定に係る記載事項（単独・併設型） | （ワード：52KB） |
| 付表4-2 事業所指定に係る記載事項（共用型） | （ワード：55KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：48KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：51KB） |
（5）小規模多機能型居宅介護
| 内容 | Word |
| 付表5 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：62KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：50KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：54KB） |
（6）認知症対応型共同生活介護
| 内容 | Word |
| 付表6 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：55KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：50KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：54KB） |
（7）地域密着型特定施設入居者生活介護
| 内容 | Word |
| 付表7 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：60KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：47KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：49KB） |
（8）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
| 内容 | Word |
| 付表8 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：77KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：54KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：59KB） |
（9）看護小規模多機能型居宅介護
| 内容 | Word |
| 付表9 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：71KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：48KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：52KB） |
3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
| 内容 | Excel | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 | （エクセル：36KB） | |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ||
|
加算要件様式集 |
（エクセル：287KB） | |
| 加算関係添付書類一覧 | pdf（PDF：34KB） |
4 参考様式
| 内容 | Word/Excel | |
|
（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ※事業所で使用する勤務表で提出可 |
（エクセル：23KB） | （PDF：10KB） |
| （参考様式2）経歴書 | （ワード：29KB） | （PDF：9KB） |
| （参考様式3）平面図 | （エクセル：19KB） | （PDF：5KB） |
| （参考様式4）居室面積一覧表 | （エクセル：22KB） | （PDF：10KB） |
| （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表 | （ワード：21KB） | （PDF：5KB） |
| （参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 | （ワード：20KB） | （PDF：4KB） |
| （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 | （ワード：34KB） | （PDF：7KB） |
| （参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 | （ワード：38KB） | （PDF：23KB） |
| （参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 | （ワード：46KB） | （PDF：38KB） |
| （参考様式11）介護支援専門員の氏名等 | （ワード：49KB） | （PDF：13KB） |
| （参考様式12）運営推進会議の構成員 | （ワード：29KB） | |
| （参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員 | （ワード：33KB） | （PDF：8KB） |
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