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申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。
1 申請書・届出書
様式第1号 指定申請書 | (ワード:65KB) |
様式第2号 変更届出書 | (ワード:43KB) |
様式第3号 再開届出書 | (ワード:31KB) |
様式第3号の2 廃止・休止届出書 | (ワード:33KB) |
様式第4号 指定辞退届出書 | (ワード:32KB) |
様式第5号 指定更新申請書 | (ワード:66KB) |
2 サービス種類別様式集
(1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護
内容 | Word |
付表1-1 事業所指定に係る記載事項 | (ワード:56KB) |
付表1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | (ワード:36KB) |
指定申請に係る添付書類一覧 | (ワード:45KB) |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | (ワード:49KB) |
(2)夜間対応型訪問介護
内容 | Word |
付表2 事業所指定に係る記載事項 | (ワード:51KB) |
指定申請に係る添付書類一覧 | (ワード:46KB) |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | (ワード:49KB) |
(3)地域密着型通所介護
内容 | Word |
付表3 事業所指定に係る記載事項 | (ワード:51KB) |
指定申請に係る添付書類一覧 | (ワード:47KB) |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | (ワード:49KB) |
(4)認知症対応型通所介護
内容 | Word |
付表4-1 事業所指定に係る記載事項(単独・併設型) | (ワード:52KB) |
付表4-2 事業所指定に係る記載事項(共用型) | (ワード:55KB) |
指定申請に係る添付書類一覧 | (ワード:48KB) |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | (ワード:51KB) |
(5)小規模多機能型居宅介護
内容 | Word |
付表5 事業所指定に係る記載事項 | (ワード:62KB) |
指定申請に係る添付書類一覧 | (ワード:50KB) |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | (ワード:54KB) |
(6)認知症対応型共同生活介護
内容 | Word |
付表6 事業所指定に係る記載事項 | (ワード:55KB) |
指定申請に係る添付書類一覧 | (ワード:50KB) |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | (ワード:54KB) |
(7)地域密着型特定施設入居者生活介護
内容 | Word |
付表7 事業所指定に係る記載事項 | (ワード:60KB) |
指定申請に係る添付書類一覧 | (ワード:47KB) |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | (ワード:49KB) |
(8)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
内容 | Word |
付表8 事業所指定に係る記載事項 | (ワード:77KB) |
指定申請に係る添付書類一覧 | (ワード:54KB) |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | (ワード:59KB) |
(9)看護小規模多機能型居宅介護
内容 | Word |
付表9 事業所指定に係る記載事項 | (ワード:71KB) |
指定申請に係る添付書類一覧 | (ワード:48KB) |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | (ワード:52KB) |
3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
内容 | Excel | |
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 | (エクセル:36KB) | |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ||
加算要件様式集 |
(エクセル:287KB) | |
加算関係添付書類一覧 | pdf(PDF:34KB) |
4 参考様式
内容 | Word/Excel | |
(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ※事業所で使用する勤務表で提出可 |
(エクセル:23KB) | (PDF:10KB) |
(参考様式2)経歴書 | (ワード:29KB) | (PDF:9KB) |
(参考様式3)平面図 | (エクセル:19KB) | (PDF:5KB) |
(参考様式4)居室面積一覧表 | (エクセル:22KB) | (PDF:10KB) |
(参考様式5)設備・備品等に係る一覧表 | (ワード:21KB) | (PDF:5KB) |
(参考様式7)利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 | (ワード:20KB) | (PDF:4KB) |
(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表 | (ワード:34KB) | (PDF:7KB) |
(参考様式9-1)法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 | (ワード:38KB) | (PDF:23KB) |
(参考様式9-2)法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 | (ワード:46KB) | (PDF:38KB) |
(参考様式11)介護支援専門員の氏名等 | (ワード:49KB) | (PDF:13KB) |
(参考様式12)運営推進会議の構成員 | (ワード:29KB) | |
(参考様式12-1)介護医療連携推進会議の構成員 | (ワード:33KB) | (PDF:8KB) |
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