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更新日：2017年4月3日
申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。
1 申請書・届出書
| 内容 |
Word | |
| 様式第1号 指定申請書 | （ワード：102KB） | （PDF：129KB） |
| 様式第2号 変更届出書 | （ワード：43KB） | （PDF：19KB） |
| 様式第3号 廃止・休止・再開届出書 | （ワード：34KB） | （PDF：86KB） |
| 様式第4号 指定辞退届出書 | （ワード：32KB） | （PDF：85KB） |
| 様式第5号 指定更新申請書 | （ワード：59KB） | （PDF：106KB） |
2 サービス種類別様式集
（1）夜間対応型訪問介護
| 内容 | Word | |
| 付表1-1 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：74KB） | （PDF：27KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：52KB） | （PDF：10KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：57KB） | （PDF：10KB） |
（2）認知症対応型通所介護
| 内容 | Word | |
| 付表2-1 事業所指定に係る記載事項（単独・併設型） | （ワード：73KB） | （PDF：13KB） |
| 付表2-2 事業所指定に係る記載事項（共用型） | （ワード：74KB） | （PDF：13KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：50KB） | （PDF：10KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧（市内） | （ワード：54KB） | （PDF：10KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧（市外） | （ワード：34KB） | （PDF：7KB） |
（3）小規模多機能型居宅介護
| 内容 | Word | |
| 付表3-1 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：71KB） | （PDF：16KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：54KB） | （PDF：10KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：59KB） | （PDF：11KB） |
（4）認知症対応型共同生活介護
| 内容 | Word | |
| 付表4 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：78KB） | （PDF：12KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：54KB） | （PDF：10KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧（市内） | （ワード：59KB） | （PDF：11KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧（市外） | （ワード：36KB） | （PDF：7KB） |
（5）地域密着型特定施設入居者生活介護
| 内容 | Word | |
| 付表5 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：82KB） | （PDF：13KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：54KB） | （PDF：11KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：60KB） | （PDF：10KB） |
（6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
| 内容 | Word | |
| 付表6 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：85KB） | （PDF：41KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：59KB） | （PDF：12KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：66KB） | （PDF：12KB） |
（7）地域密着型通所介護
| 内容 | Word | |
| 付表7 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：52KB） | （PDF：14KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：49KB） | （PDF：12KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧（市内） | （ワード：51KB） | （PDF：12KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧（市外） | （ワード：37KB） | （PDF：10KB） |
（8）定期巡回・随時対応型訪問介護看護
| 内容 | Word | |
| 付表8-1 事業所指定に係る記載事項 | （ワード：57KB） | （PDF：14KB） |
| 付表8-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | （ワード：36KB） | （PDF：9KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | （ワード：47KB） | （PDF：12KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類一覧 | （ワード：53KB） | （PDF：13KB） |
3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
| 内容 | Excel | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 | （エクセル：38KB） | （PDF：17KB） |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ||
| 加算要件様式集 | （エクセル：491KB） | （PDF：341KB） |
4 参考様式
| 内容 | Word/Excel | |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：23KB） | （PDF：10KB） |
| 経歴書 | （ワード：29KB） | （PDF：9KB） |
| 平面図 | （エクセル：19KB） | （PDF：5KB） |
| 居室面積一覧表 | （エクセル：22KB） | （PDF：10KB） |
| 設備・備品等に係る一覧表 | （ワード：21KB） | （PDF：5KB） |
| 利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 | （ワード：20KB） | （PDF：4KB） |
| サービス提供実施単位一覧表 | （ワード：34KB） | （PDF：7KB） |
| 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面・役員等の氏名 | （ワード：38KB） | （PDF：23KB） |
| 法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面・役員等の氏名 | （ワード：46KB） | （PDF：38KB） |
| 役員名簿 | （ワード：44KB） | （PDF：6KB） |
| 介護支援専門員の氏名等 | （ワード：49KB） | （PDF：13KB） |
| 運営推進会議の構成員 | （ワード：29KB） | |
| 介護医療連携推進会議の構成員 | （ワード：33KB） | （PDF：8KB） |
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