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更新日:2017年4月3日

地域密着型サービス事業の指定・更新・休止・廃止申請書類

申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。

1 申請書・届出書

内容
Word PDF
様式第1号 指定申請書 (ワード:102KB) (PDF:129KB)
様式第2号 変更届出書 (ワード:43KB) (PDF:19KB)
様式第3号 廃止・休止・再開届出書 (ワード:34KB) (PDF:86KB)
様式第4号 指定辞退届出書  (ワード:32KB) (PDF:85KB)
様式第5号 指定更新申請書 (ワード:59KB) (PDF:106KB)

2 サービス種類別様式集

(1)夜間対応型訪問介護

内容 Word PDF
付表1-1 事業所指定に係る記載事項 (ワード:74KB) (PDF:27KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:52KB) (PDF:10KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:57KB) (PDF:10KB)

(2)認知症対応型通所介護

内容 Word PDF
付表2-1 事業所指定に係る記載事項(単独・併設型) (ワード:73KB) (PDF:13KB)
付表2-2 事業所指定に係る記載事項(共用型) (ワード:74KB) (PDF:13KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:50KB) (PDF:10KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市内) (ワード:54KB) (PDF:10KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市外) (ワード:34KB) (PDF:7KB)

(3)小規模多機能型居宅介護

内容 Word PDF
付表3-1 事業所指定に係る記載事項 (ワード:71KB) (PDF:16KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:54KB) (PDF:10KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:59KB) (PDF:11KB)

(4)認知症対応型共同生活介護

内容 Word PDF
付表4 事業所指定に係る記載事項 (ワード:78KB) (PDF:12KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:54KB) (PDF:10KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市内) (ワード:59KB) (PDF:11KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市外) (ワード:36KB) (PDF:7KB)

(5)地域密着型特定施設入居者生活介護

内容 Word PDF
付表5 事業所指定に係る記載事項 (ワード:82KB) (PDF:13KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:54KB) (PDF:11KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:60KB) (PDF:10KB)

(6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

内容 Word PDF
付表6 事業所指定に係る記載事項 (ワード:85KB) (PDF:41KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:59KB) (PDF:12KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:66KB) (PDF:12KB)

 (7)地域密着型通所介護

内容 Word PDF
付表7 事業所指定に係る記載事項 (ワード:52KB) (PDF:14KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:49KB) (PDF:12KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市内) (ワード:51KB) (PDF:12KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市外) (ワード:37KB) (PDF:10KB)

 (8)定期巡回・随時対応型訪問介護看護

内容 Word PDF
付表8-1 事業所指定に係る記載事項 (ワード:57KB) (PDF:14KB)
付表8-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (ワード:36KB) (PDF:9KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:47KB) (PDF:12KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:53KB) (PDF:13KB)

 

3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

内容 Excel PDF
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 (エクセル:38KB) (PDF:17KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(エクセル:61KB)

 
加算要件様式集 (エクセル:491KB) (PDF:341KB)

4 参考様式

内容 Word/Excel PDF
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (エクセル:23KB) (PDF:10KB)
経歴書 (ワード:29KB) (PDF:9KB)
平面図 (エクセル:19KB) (PDF:5KB)
居室面積一覧表 (エクセル:22KB) (PDF:10KB)
設備・備品等に係る一覧表 (ワード:21KB) (PDF:5KB)
利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 (ワード:20KB) (PDF:4KB)
サービス提供実施単位一覧表 (ワード:34KB) (PDF:7KB)
法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面・役員等の氏名 (ワード:38KB) (PDF:23KB)
法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面・役員等の氏名 (ワード:46KB) (PDF:38KB)
役員名簿 (ワード:44KB) (PDF:6KB)
介護支援専門員の氏名等 (ワード:49KB) (PDF:13KB)
運営推進会議の構成員 (ワード:29KB)

(PDF:4KB)

介護医療連携推進会議の構成員  (ワード:33KB) (PDF:8KB) 

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