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更新日:2018年6月6日

地域密着型サービス事業の指定・更新・休止・廃止申請書類

申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。

1 申請書・届出書

様式第1号 指定申請書 (ワード:65KB)
様式第2号 変更届出書 (ワード:45KB)
様式第3号 再開届出書 (ワード:31KB)
様式第3号の2 廃止・休止届出書 (ワード:33KB)
様式第4号 指定辞退届出書  (ワード:32KB)
様式第5号 指定更新申請書 (ワード:66KB)

 

 

2 サービス種類別様式集

 

 

(1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護

内容 Word
付表1-1 事業所指定に係る記載事項 (ワード:56KB)
付表1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (ワード:36KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:47KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:53KB)

 

(2)夜間対応型訪問介護

内容 Word
付表2 事業所指定に係る記載事項 (ワード:51KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:52KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:57KB)

 

 

 

(3)地域密着型通所介護

 

内容 Word
付表3 事業所指定に係る記載事項 (ワード:51KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:49KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市内) (ワード:51KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市外) (ワード:36KB)

 

(4)認知症対応型通所介護

内容 Word
付表4-1 事業所指定に係る記載事項(単独・併設型) (ワード:52KB)
付表4-2 事業所指定に係る記載事項(共用型) (ワード:55KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:48KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市内) (ワード:52KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市外) (ワード:34KB)

 

 

(5)小規模多機能型居宅介護

 

内容 Word
付表5 事業所指定に係る記載事項 (ワード:62KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:54KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:59KB)

 

 

(6)認知症対応型共同生活介護

 

内容 Word
付表6 事業所指定に係る記載事項 (ワード:55KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:54KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市内) (ワード:59KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧(市外) (ワード:36KB)

 

 

(7)地域密着型特定施設入居者生活介護

 

内容 Word
付表7 事業所指定に係る記載事項 (ワード:60KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:54KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:60KB)

 

 

(8)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

 

内容 Word
付表8 事業所指定に係る記載事項 (ワード:77KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (ワード:59KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (ワード:66KB)

 

 

 

3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 

内容 Excel PDF
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 (エクセル:36KB)  
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(エクセル:136KB)

 

加算要件様式集 

(エクセル:287KB)  
加算関係添付書類一覧   pdf(PDF:33KB)

4 参考様式

内容 Word/Excel PDF
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (エクセル:23KB) (PDF:10KB)
経歴書 (ワード:29KB) (PDF:9KB)
平面図 (エクセル:19KB) (PDF:5KB)
居室面積一覧表 (エクセル:22KB) (PDF:10KB)
設備・備品等に係る一覧表 (ワード:21KB) (PDF:5KB)
利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 (ワード:20KB) (PDF:4KB)
サービス提供実施単位一覧表 (ワード:34KB) (PDF:7KB)
法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面・役員等の氏名 (ワード:38KB) (PDF:23KB)
法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面・役員等の氏名 (ワード:46KB) (PDF:38KB)
役員名簿 (ワード:44KB) (PDF:6KB)
介護支援専門員の氏名等 (ワード:49KB) (PDF:13KB)
運営推進会議の構成員 (ワード:29KB)

(PDF:4KB)

介護医療連携推進会議の構成員 (ワード:33KB) (PDF:8KB)

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