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上田市ホームページ > 申請 > 申請書「健康・福祉」 > 申請書「高齢者介護」 > 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書<小規模多機能・要介護者用>
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更新日:2015年12月22日

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書<小規模多機能・要介護者用>

申請書の内容 要介護1から5の認定者が、小規模多機能型居宅介護サービスの利用を始めるときに上田市へ提出する届出書です。
申請書と一緒にお持ちいただくもの 介護保険被保険者証
手数料 無料
ご注意いただくこと 事業所が決まりしだい、事業所を通じて速やかに上田市へ提出してください。
事業所を変更するときは、変更年月日・事由を記入のうえ、事業所を通じて速やかに上田市へ提出してください。
申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 高齢者介護課、または各地域自治センター(丸子真田武石
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
休館日 土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード 申請書(PDF:139KB) 申請書(ワード:39.6KB)

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