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上田市ホームページ > 申請 > 申請書「健康・福祉」 > 申請書「高齢者介護」 > 介護保険負担限度額認定申請書
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更新日:2016年8月31日

介護保険負担限度額認定申請書

申請書の内容 介護保険施設への入所(短期入所を含む)が利用可能な方で、世帯全員が市町村民税非課税の方や生活保護を受けている方は、上田市に申請書を提出すると認定証が交付され、入所あるいは短期入所した場合に費用(食費・居住費【滞在費】)が軽減されます。
申請書と一緒にお持ちいただくもの

預貯金等の照会に関する同意書(申請書様式2ページ目)

預貯金、有価証券等にかかわる通帳等の写し

手数料 無料
ご注意いただくこと 原則として申請日の属する月から減額が開始されます。申請書の速やかな提出に御協力をお願いします。
申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口 高齢者介護課、または各地域自治センター(豊殿塩田川西丸子真田武石
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
休館日 土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード 申請書(PDF:183KB) 申請書(エクセル:57KB)

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