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上田市ホームページ > 申請 > 申請書「健康・福祉」 > 申請書「高齢者介護」 > 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
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更新日:2015年4月14日

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

申請書の内容 社会福祉法人等が提供する介護保険サービスを利用している被保険者が、介護サービス費の自己負担額並びに食費・居住費について軽減を受けるための申請書です。
申請書と一緒にお持ちいただくもの
  • 世帯全員の前年1年間の収入状況が確認できるものの写し
     (源泉徴収票、恩給支払通知書等)
     <注意>1月~7月の新規申請の場合:前々年1月~12月分
  • 世帯全員の預貯金等の状況が確認できるものの写し
     (預貯金通帳は、前年1月から直近の出し入れが確認できるもの)
     <注意>1月~7月の新規申請の場合:前々年1月~直近分
  • 健康保険被保険者証の写し
手数料 無料
対象サービス 社会福祉法人が行うサービスのうち以下のサービス
(1)(介護予防)訪問介護
(2)(介護予防)通所介護
(3)(介護予防)短期入所生活介護
(4)(介護予防)小規模多機能型居宅介護
(5)(介護予防)認知症対応型通所介護
(6)定期巡回・随時対応型訪問介護看護
(7)複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)
(8)特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)
(9)小規模特別養護老人ホーム(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
(10)夜間対応型訪問介護
軽減割合
  • 利用者負担額:7.5%(老齢福祉年金受給者5.0%)
    食費、居住費(滞在費)も軽減対象
    対象サービスのうち、(3)(8)(9)のサービスに係る食費・居住費(滞在費)の軽減は、居住費・食費の負担限度額認定を受けていることが条件となります。
  • 生活保護受給者は個室の居住費(滞在費)のみ全額軽減
ご注意いただくこと
  • 原則として申請日の属する月から減額が開始されます。申請書の速やかな提出に御協力をお願いします。
  • 社福軽減チェック表ですべての要件がすべて「はい」となった方のみ申請をしてください。
申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 高齢者介護課、または各地域自治センター(丸子真田武石
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
休館日 土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード 社福軽減チェック表(PDF:9KB) 申請書(PDF:31KB)

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