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更新日:2019年8月7日

申請書類等

障害者手帳関係

 身体障害者手帳関係

障害者手帳交付申請書 ワード

PDF

記入例
居住地(氏名)変更届 ワード

PDF

記入例
再交付申請書 ワード

PDF

記入例
返還届 ワード

PDF

記入例

 

身体障害者診断書・意見書

視覚障害用(PDF:91KB)
聴覚機能障害用(PDF:208KB)
聴覚、平衡又は音声・言語機能障害用(PDF:236KB)
聴覚、平衡、音声・言語又はそしゃく機能障害用(PDF:301KB)
そしゃく機能障害用(PDF:114KB)
そしゃく機能障害用(歯科医師意見書)(PDF:39KB)
肢体不自由・脳原性運動機能障害用(PDF:1,046KB)
心臓機能障害用(18歳未満)(PDF:104KB)
心臓機能障害用(18歳以上)(PDF:246KB)
肝臓機能障害用(PDF:142KB)
呼吸器機能障害用(PDF:125KB)
腎臓機能障害用(PDF:98KB)
小腸機能障害用(PDF:114KB)
ぼうこう又は直腸機能障害用(PDF:106KB)
免疫機能障害用(13歳未満)(PDF:259KB)

免疫機能障害用(13歳以上)(PDF:117KB)

 

 療育手帳関係

療育手帳交付・再交付申請書 ワード

PDF

記入例
療育手帳記載事項変更届 ワード

PDF

記入例
県外からの転入(県外への転出)届 ワード

PDF

記入例
療育手帳返還届 エクセル

PDF

記入例

 

 

 精神障害者保健福祉手帳関係

障害者手帳交付申請書

エクセル PDF 記入例
精神障害者保健福祉手帳用診断書 PDF    
年金情報照会同意書 ワード PDF  
記載事項変更届・再発行申請書 ワード PDF 記入例
返還届 ワード PDF 記入例

 

 

自立支援医療関係

 自立支援医療(育成医療)関係

自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書 エクセル PDF 記入例
税務情報の閲覧及び提供に関する同意書 ワード PDF  
自立支援医療受給者証再交付申請書 ワード PDF 記入例
自立支援医療受給者証等記載事項変更届 エクセル PDF 記入例

医師意見書(育成医療)

PDF

 

 自立支援医療(更生医療)関係

自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書 エクセル PDF 記入例
税務情報の閲覧及び提供に関する同意書 ワード PDF  
自立支援医療受給者証再交付申請書(更生医療) ワード PDF 記入例
自立支援医療受給者証等記載事項変更届 エクセル PDF 記入例
意見書(人工透析・腎臓移植) PDF    
意見書(腎臓除く) PDF    
意見書(内容変更・医療機関変更・期間延長) PDF    

 

 自立支援医療(精神通院)関係

自立支援医療支給認定申請書

エクセル PDF 記入例
診断書(精神通院医療用) PDF    
税務情報の閲覧及び提供に関する同意書 ワード PDF  
自立支援医療受給者証等記載事項等変更届 エクセル PDF 記入例
他自治体への情報照会同意書 ワード PDF 記入例
医療機関複数指定のための理由書 ワード PDF  
薬局複数指定のための理由書 ワード PDF  

再交付申請書

エクセル PDF  

 

 

自立支援給付費(介護給付費・訓練等給付費等)関係

 障害福祉サービス利用申請

支給申請書(PDF:182KB) 両面印刷用 記入例(PDF:397KB)

 

 事業所請求関係

過誤申立書(エクセル:69KB)

 

相談支援事業所指定申請関係

提出書類チェックリスト(エクセル:17KB)

指定申請書関係一式(エクセル:49KB)

様式1号 相談支援指定申請書(PDF:144KB)

様式2号 変更届出書(PDF:127KB)

付表1(略)指定に係る記載事項(PDF:109KB)

付表1(略)指定に係る記載事項(エクセル:20KB)

別紙 兼務する相談支援専門員について(PDF:43KB)

様式3号 廃止・休止・再開届出書(PDF:121KB)

参考様式一式(エクセル:80KB)

相談支援事業所加算届出書(一式)(エクセル:40KB)

A-1特定事業所加算に係る届出書(PDF:98KB)

A-2体制加算に係る届出書(PDF:63KB)

計画相談支援各種加算 保存用標準様式(一式)(エクセル:92KB)

計画相談支援各種加算 保存用標準様式(一式)(PDF:208KB)

B-1入院時情報提供書(PDF:130KB)

B-2退院・退所加算 記録(PDF:130KB)

B-3居宅介護支援事業所等連携 記録(PDF:130KB)

B-4医療・保育・教育機関等連携 記録(PDF:130KB)

B-5サービス担当者会議 記録(PDF:130KB)

B-6サービス提供時モニタリング 記録(PDF:129KB)

B-7特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(PDF:135KB)

B-8各支援体制加算に係る基準の遵守状況に関する記録(PDF:131KB)

B-8-a行動障害支援に関する専門性を要する利用者名簿(PDF:38KB)

B-8-b要医療的ケアに関する専門性を要する利用者名簿(PDF:38KB)

B-8-c精神障害支援に関する専門性を要する利用者名簿(PDF:38KB)

 

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お問い合わせ

上田市役所福祉部障がい者支援課

〒386-8601 長野県上田市大手一丁目11番16号

電話番号:0268-23-5158(直通)

ファックス番号:0268-24-9423(直通)

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