様式第1号(第2条関係)
政治団体確認書	
　	1	選挙の種類	年　　月　　日執行上田市長選挙	　	
	2	政党その他の政治団体名	　		
	3	事務所の所在地	　		
	4	代表者氏名	　		
	5	所属(支援)候補者名及び数	　		
　上記の団体は、公職選挙法第201条の9第1項ただし書の規定の適用を受ける政治団体であることを確認する。
　　　　　　年　　月　　日

上田市選挙管理委員会　印