様式第2号(第3条関係)

原動機付自転車臨時運行許可証

　　　　　年　　月　　日

上田市長　　　　　　　　印　

許可番号	　第　　　　号	
標識番号	　上田市試　第　　　　号	
貸与期間	　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
許可を受けた者の住所・氏名又は名称	　	
備考	　	
注意
1　本証は、臨時運行をする場合には、必ず携行してください。
2　本証は、係員の請求があった場合は、提示してください。
3　貸与期間が満了したとき、その他運行の必要がなくなったときは、標識とともに返納してください。
4　標識を亡失し、又は損傷したときは、直ちに届け出てください。