様式第4号(第5条関係)

上田市長許可済

経営許可年月日　　　

　　　納骨堂(又は火葬場)

所在地　　　　　　　　　　　　
経営者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	120mm	

　	(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名) 		
　		

480mm