様式第2号(第3条関係)

火入許可証

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

上田市長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました火入れは、次のとおり許可します。
火入場所	　	
面積	総面積　　　　　　　ヘクタール	
目的	　	
期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
火入責任者	　	
指示事項	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
備考	　	
　(注)　1　この許可証は、火入れに際し必ず携帯し、係員等から求められたときは、提示してください。
　　　　2　この許可証は、紛失しないように保管し、火入れ終了後は必ず返納してください。