様式第1号(第5条関係)
学校医
学校歯科医
学校薬剤師	嘱託内申書	
　　年　　月　　日

　上田市教育委員会　様

上田市立　　　　学校長　　　　　　　　印　	
　下記の者は、	学校医
学校歯科医
学校薬剤師	として適当と認められるので、内申します。	
記	
　	住所	　	　	
	氏名及び年齢	　		
	職名	　		
	児童数又は生徒数	　		
	発令希望年月日	　　年　　月　　日　		
	内申理由