様式第1号(第2条関係)

許可証	第　　　号	　	決裁	課長	係長	主務者	
				　	　	　	
標識番号	上田市　試
第　　　　号						

原動機付自転車臨時運行標識貸与申請書

年　　月　　日　　

　(申請先)上田市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり原動機付自転車を臨時運行したいので標識を貸与されたく申請いたします。

借用の目的	　試運転　・　回送　・　その他(　　　　　　　　　　　　)	
借用期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
運行経路	　	
備考	　	
許可を受けてから次の事項を守ります。
1　規則及び指示されたことを守ります。
2　期日には必ず返納します。
3　他人には絶対に貸しません。
4　標識は、原動機付自転車以外には使用いたしません。