様式第5号(第8条関係)

母子家庭等高等職業訓練促進給付金等支給決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

上田市長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで提出のありました母子家庭等高等職業訓練促進給付金等支給申請書に基づき審査したところ、次のとおり支給することに決定しましたので通知します。
フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日生
(　　　歳)	
氏名	　			
住所	　	
電話番号	自宅　　　　　　　　　　　　　携帯	
養成機関及び修業内容	養成機関名	　	
	住所	　	電話番号	　	
	修業期間	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　(　　　　年　　　　月間)	
	修業に係る資格	看護師　介護福祉士　保育士　理学療法士　作業療法士　准看護師
歯科衛生士　美容師　社会福祉士　製菓衛生師　調理師
その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
支給決定額	高等職業訓練促進給付金　月額　　　　　円(　　年　　月分から)	
	高等職業訓練修了支援給付金　　　　　　円	
支払金融機関	金融機関名	　	
	支店名	支店　　	
	口座の種類	普通　　　当座　　　その他	
	口座番号	　	
	口座名義(フリガナ)