様式第3号(第12条関係)
補助事業等実績報告書
年　　月　　日　　
　(報告先)上田市長
報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、その名称、
代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号にて決定のあった　　　　　　　に係る事業・事務が次のとおり完了(廃止)したので、その結果を報告します。
事業等の内容及び成果	
事業等の完了に伴う収支決算
　　　　　　　　別紙のとおり	　　事業等の完了(廃止)年月日
　　　　　年　　　月　　　日	
交付確定を受けたい額	円	算出の基礎	
その他	添付書類	
※　添付書類は、事業等の内容により、市長が指定する。