別記様式(第5条関係)
　1　個人用

福祉ボランティア保険掛金補助金交付申請書(個人用)

年　　月　　日　
　(申請先)上田市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　福祉ボランティアとして活動したいので、上田市福祉ボランティア保険掛金補助金を交付されるよう申請します。
記
事業の目的及び内容	福祉ボランティア活動による福祉の増進	
交付を受けようとする補助金の額	円　　	

　上記の契約が締結されたことを証明します。
上田市社会福祉協議会長　　　　　

補助金支払請求書
年　　月　　日
　(請求先)上田市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　上田市福祉ボランティア保険掛金補助金の支払をしてください。

金　　　　　　　　　　　　円
　振込先金融機関
金融機関名	銀行

支店	口座番号	当座・普通	
		口座名義人	フリガナ	
			　	

委任状
年　　月　　日　　
　(宛先)上田市長
委任者氏名　　　　　　　　　　　印　
　私が申請しました上田市福祉ボランティア保険掛金補助金の受領に関する一切の権限を上田市社会福祉協議会長に委任します。	

　2　団体用

福祉ボランティア保険掛金補助金交付申請書(団体用)

年　　月　　日　
　(申請先)上田市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　福祉ボランティアとして活動したいので、上田市福祉ボランティア保険掛金補助金を交付されるよう申請します。
記
事業の目的及び内容	福祉ボランティア活動による福祉の増進	
交付を受けようとする補助金の額	円　　	
算出の基礎
　　人　×　　　　　　　円　＝　　　　　　　円　　	
添付書類
　　加入者の名簿(申請者が団体の場合)	
　上記の契約が締結されたことを証明します。
上田市社会福祉協議会長　　　　　

補助金支払請求書
年　　月　　日
　(請求先)上田市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　上田市福祉ボランティア保険掛金補助金の支払をしてください。
金　　　　　　　　　　　　円
　振込先金融機関
金融機関名	銀行

支店	口座番号	当座・普通	
		口座名義人	フリガナ	
			　	

委任状
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(宛先)上田市長
委任者氏名　　　　　　　　　　　印　
　私が申請しました上田市福祉ボランティア保険掛金補助金の受領に関する一切の権限を上田市社会福祉協議会長に委任します。