様式第1号(第2条関係)

墓地等経営許可申請書

年　　月　　日　

　　(申請先)上田市長

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　	(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

　　上田市墓地等の経営の許可等に関する条例第2条第1項の規定により、下記のとおり
墓地
納骨堂
火葬場	の経営の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	

記

　1　墓地等の名称
　2　墓地等の所在地
　3　墓地等の敷地の地番
　4　墓地等の敷地の地目
　5　墓地等の敷地の面積　　　　平方メートル
　6　墓地等の敷地所有者の氏名及び住所
　7　墓地等の工事完了予定年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　8　墓地等を経営しようとする理由
　9　墓地又は納骨堂にあっては、墓地又は納骨堂を必要とする世帯数
　10　火葬場にあっては、利用市町村名