様式第2号(第3条関係)

墓地等変更許可申請書

年　　月　　日　

　　(申請先)上田市長

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　	(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

　　上田市墓地等の経営の許可等に関する条例第3条第1項の規定により、下記のとおり
墓地
納骨堂
火葬場	の変更の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	

記

　1　墓地等の名称
　2　墓地の区域の変更にあっては、拡張し、又は縮小する区域の所在地
　3　墓地の区域の変更にあっては、拡張し、又は縮小する区域の地目
　4　墓地の区域の変更にあっては、拡張し、又は縮小する区域の面積　　平方メートル
　5　墓地の区域の変更にあっては、拡張し、又は縮小する区域の敷地所有者の氏名及び住所
　6　納骨堂又は火葬場の施設の変更にあっては、変更する施設の構造設備の概要
　7　当該変更に係る工事完了予定年月日　　　　年　　月　　日