様式第5号(第6条関係)

墓地等工事完了届出書

年　　月　　日　

　　(届出先)上田市長

住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　	(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

　　上田市墓地等の経営の許可等に関する条例第12条の規定により、下記のとおり

しゅん

墓地
納骨堂
火葬場	の工事の完了について、竣工写真を添えて届け出ます。	

記

　1　墓地等の名称
　2　墓地等の所在地
　3　墓地等の敷地の地番
　4　墓地等の敷地の地目
　5　墓地等の敷地の面積　　　　平方メートル
　6　墓地の区画数及び1区画の面積(納骨堂にあっては、収蔵数)
　7　墓地等の経営許可年月日　　　　　　年　　月　　日
　8　墓地等の工事完了年月日　　　　　　年　　月　　日