様式第1号(第2条関係)

火入許可申請書

年　　月　　日　　

　　(申請先)上田市長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、火入れを行いたいので許可されたく、上田市火入れに関する条例第2条の規定により申請します。
火入地	所在地	　	
	所有者
(管理者)	　	
	地種区分	保安林(　　　)　普通林　原野　その他(　　　)	
	所有区分	国有林(　　　)　公有地(　　　)　私有地(　　　)	
	面積	総面積　　　　　　ヘクタール	
火入期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
火入目的	1　地ごしらえ　　　2　開墾準備　　　3　害虫駆除
4　焼畑　　　　5　採草地改良	
火入方法	　	
防火体制	火入従事者	　	
	防火帯	　	
	器具	　	
火入責任者	　	
備考	(添付書類　　　　　通)	
　(注)　1　保安林の(　　)内には、保安林種を記入してください。
　　　　2　その他(　　)内には、土地現況を記入してください。
　　　　3　所有区分の(　　)内には、所有形態の細分(部分林、部落有林、寺社有林等)を記入してください。