様式第3号(第7条関係)

地方税情報の取得に関する同意書

年　　月　　日　　

　　上田市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、上田市が母子及び父子並びに寡婦福祉法第31条第2号(同法第31条の10において準用する場合を含む。)の給付金の支給申請に係る事実についての審査及び額の算定を行うために限って地方税関係情報について取得することに同意します。
　なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。

＜記載要領＞
・同意する者は、自ら署名を行うこと。
・やむを得ない事情により代理人が署名する場合、本人から委任状をとること。