様式第8号(第9条関係)

在籍状況申立書

年　　月　　日
(申立先)上田市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　私は、　　　　年　　月　　日現在、次の養成機関に在籍し、修業中であることを申し立てます。
養成機関名	　	
修業期間	　	
修業に係る資格	看護師　介護福祉士　保育士　理学療法士　作業療法士　准看護師
歯科衛生士　美容師　社会福祉士　製菓衛生師　調理師
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考