様式第9号(第10条関係)

母子家庭等高等職業訓練促進給付金受給資格喪失届

年　　月　　日　
(届出先)上田市長
届出者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、母子家庭等高等職業訓練促進給付金を受ける資格がなくなりましたので、届け出ます。
フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日生
(　　　歳)	
氏名	　			
住所	　	
電話番号	自宅　　　　　　　　　　　　　携帯	
受給資格がなくなった理由	　	
理由が発生した日	年　　　　月　　　　日	
備考	　	

　注1　この様式は、母子家庭等高等職業訓練促進給付金に係る支給要件に該当しなくなった場合の届出に使用すること。
　　2　母子家庭の母又は父子家庭の父でなくなったこと、市内に住所を有しなくなったこと、修業を取りやめたこと等により支給要件に該当しなくなったときは、14日以内に市長に届け出ること。