様式第1号(第2条関係)
建築工事施工結果報告書

報告者
工事監理者	(　　　)級建築士　　(　　　)登録　　第　　　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　　　事務所名
住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
建築主	氏名	住所	電話	
工事施工者	会社名　　　　　　　　　　　　代表者
建設業の許可(大臣・知事)　　　登録　　第　　　　　　号
住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
設計者	(　　　)級建築士　　(　　　)登録　　第　　　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　　事務所名
住所　　　　　　　　　　　　　　　電話	
建築工事名称	　	
建築場所	　	
確認済証交付機関	　	
確認・計画通知年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　　第　　　　　　号　　　　	
建築物の概要	主要用途	　	工事種別	　	
	構造	　	階数	　地上　　階
　地下　　階	
	建築面積	m2	延べ面積	m2	
報告部分の概要	工区名称	　	
	建築面積	m2	延べ面積	m2	
	計算方法	(X)方向　・ルート1　・ルート2－(　　)　・ルート3
(Y)方向　・ルート1　・ルート2－(　　)　・ルート3	
		・限界耐力計算　・時刻歴応答解析　・その他(　　　　)	
	認定材料	コンクリート	　	
		鋼材等	　	
		免震・制御部材	　	
		その他	　	
工事監理者所見	　	
　備考　工事の種類ごとに市長が別に定める書類を添付すること。