様式第2号(第4条関係)
建築物　	除却
使用休止	　届	
　(届出先)上田市長
年　　月　　日　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次の建築物を	除却
使用休止	しました。	

所有者の住所及び氏名	　	
管理者の住所及び氏名	　	
建築物の概要	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	構造	　	
	規模	階数(地上　　　階・地下　　　階)、延べ面積(　　　　m2)	
確認済証交付者並びに確認済証交付年月日及び番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　号	
検査済証交付者並びに検査済証交付年月日及び番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　号	
前回報告年月日及び番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　号	
同時に廃止又は使用休止とする指定特定建築設備等に係る前回報告年月日及び番号	　建築設備：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号
(昇降機を除く。)	
	　防火設備：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
	　昇降機：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
	　工作物：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
除却又は使用休止の理由	　	
除却年月日又は使用休止期間	除却年月日：　　年　　月　　日
使用休止期間：　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
休止期間中の維持保全	　	
備考欄	　	
備考
　1　使用休止期間が変更になる場合は、改めて建築物使用休止届を提出すること。
　2　「同時に廃止又は使用休止とする指定特定建築設備等に係る前回報告年月日及び番号」欄は、建築物の除却又は使用休止と同時に廃止又は使用休止する指定特定建築設備等がある場合には、該当するものを全て記入すること。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添付すること。