様式第3号(第4条関係)
建築物使用再開届
年　　月　　日　
　(届出先)上田市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次の建築物の使用を再開します。

所有者の住所及び氏名	　	
管理者の住所及び氏名	　	
建築物の概要	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	構造	　	
	規模	階数(地上　　　階・地下　　　階)、延べ面積(　　　　m2)	
確認済証交付者並びに確認済証交付年月日及び番号	
年　　　月　　　日　　　　　　　号	
使用休止届出日
(使用休止期間)	年　　　月　　　日　　　　　　　　
(使用休止期間：　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	
前回報告年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　　　　　号	
同時に使用を再開する指定特定建築設備等に係る前回報告年月日及び番号	　建築設備：　　　　年　　　月　　　日　　　　　号
(昇降機を除く。)	
	　防火設備：　　　　年　　　月　　　日　　　　　号	
	　昇降機：　　　　年　　　月　　　日　　　　　号	
	　工作物：　　　　年　　　月　　　日　　　　　号	
使用再開年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考欄	　	
備考
　1　省令第5条第3項に規定する書類を添付すること。
　2　「同時に使用を再開する指定特定建築設備等に係る前回報告年月日及び番号」欄は、建築物の使用の再開と同時に使用を再開する指定特定建築設備等がある場合には、該当するものを全て記入すること。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添付すること。また、当該指定特定建築設備等に係る省令第6条第3項に規定する書類を添付すること。