様式第4号(第4条、第6条関係)
建築物(指定特定建築設備等)の所有者等変更届
年　　月　　日　
　(届出先)上田市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次の建築物(指定特定建築設備等)の所有者等を変更しました。
定期報告対象建築物(指定特定建築設備等)	建築物(指定特定建築設備等)の所在地	　	
	建築物の名称	　	
	建築物の用途	　	
	検査対象建築設備
(昇降機を除く。)	　	
	検査対象防火設備	　	
	検査対象昇降機等	　	
	検査対象工作物		
	前回報告年月日及び番号	建築物：　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
		建築設備：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号
(昇降機を除く。)	
		防火設備：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
		昇降機：　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
		工作物：　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
変更事項	所有者の住所及び氏名	新	
		旧	
	管理者の住所及び氏名	新	
		旧	
	建築物の名称	新	
		旧	
変更した日	年　　　月　　　日	
変更の理由	　	
備考欄	　	　	
備考　変更事項のうち該当する項目について記入すること。