様式第5号(第6条関係)
指定特定建築設備等	廃止
使用休止	届	
年　　月　　日　
　(届出先)上田市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次の指定特定建築設備等を	廃止
使用休止	しました。	

所有者の住所及び氏名	　	
管理者の住所及び氏名	　	
建築物の概要	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	規模	階数(地上　　　階・地下　　　階)、延べ面積(　　　　m2)	
指定特定建築設備等の種類、用途及び構造	　	
確認済証交付者並びに確認済証交付年月日及び番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　号	
検査済証交付者並びに検査済証交付年月日及び番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　号	
前回報告年月日及び番号	　建築設備：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号
(昇降機を除く。)	
	　防火設備：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
	　昇降機：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
	　工作物：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　号	
廃止又は使用休止の理由	　	
廃止年月日又は使用休止期間	廃止年月日：　　年　　月　　日
使用休止期間：　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
備考欄	　	
備考　使用休止期間が変更になる場合は、改めて指定特定建築設備等使用休止届を提出すること。