様式第14号(第26条関係)
　	建築基準法に基づく確認(完了検査、中間検査)申請手数料免除(減額)申請書	　	

年　　月　　日　　
　　(申請先)上田市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次の理由により、確認(完了検査、中間検査)申請手数料を免除(減額)してください。	

免除(減額)を受けたい理由	　	
免除(減額)を受けたい確認(完了検査、中間検査)申請手数料	　	
※処理欄	　	※受付欄	　	
　※印欄は、記入しないこと。