整理番号	　	

様式第1号(第5条関係)
小規模水道(飲料水供給施設・簡易給水施設)設置(変更・廃止)届出書

年　　月　　日　
　(届出先)上田市長
設置者　住所　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、小規模水道を設置(変更・廃止)します。
記
管理責任者	住所電話	　	氏名	　	
水道名	　	
設置主体	　	
給水地区名	　	
給水開始年月日	　	
給水人口及び世帯数	　	
水源の種別及び取水地点	　	
浄水方法	消毒のみ	普通沈でん	緩速ろ過	その他
(　　　　)	
		薬品沈でん	急速ろ過		
配水池の規模	寸法	池数	有効容量(m3)	
	　	　	　	
	　	　	　	

変更(廃止)年月日
(添付書類)
　1　水道の位置図及び一般平面図
　2　給水区域図
　3　水質検査の結果

(記入上の注意事項)
　1　設置者
　　　小規模水道の設置者の住所、氏名を記入すること。共同の場合は、その代表者を記入すること。
　2　管理責任者
　　　小規模水道の維持管理の責任者を記入すること。
　3　設置主体
　　　市町村営の場合は、市町村名、市町村営以外の場合は、「○○水道組合」、「○○区」等と記入すること。
　4　給水地区名
　　　小規模水道の所在市町村名及び地区名(集落名)を記入すること。
　5　水源の種別及び取水地点水源の種別は、表流水、伏流水、浅井戸、深井戸、湧水及び受水の別を記入すること。取水地点は、水源の位置を字名等で記入すること。
　6　浄水方法
　　　該当する項目に「○」をすること。「その他」欄は、特種処理をしている場合にその処理方法を具体的に(　　)に記入すること。
　7　配水池の規模
　　　配水場毎に配水池の構造を記入すること。2池以上ある場合は有効容量欄には、有効容量の合計を記入すること。
　8　変更届
　　　変更届の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。