様式第1号(第2条関係)
　(建築物用)
特定施設新築等届出書
　　年　　月　　日
　(届出先)上田市長
届出者	住所
氏名
電話番号		
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

　長野県福祉のまちづくり条例第16条第1項の規定により、次のとおり特定施設の新築等の内容を届け出ます。

特定施設の所在地	　	
特定施設の名称	　	
工事種別	新築　増築　改築　移転　大規模の修繕　大規模の模様替え　用途変更	
　	新築等又は用途変更の部分	左欄以外の部分	合計	
用途(　　　　　　)	m2	m2	m2	
用途(　　　　　　)	m2	m2	m2	
用途(　　　　　　)	m2	m2	m2	
用途(　　　　　　)	m2	m2	m2	
用途(　　　　　　)	m2	m2	m2	
用途(　　　　　　)	m2	m2	m2	
その他の部分	m2	m2	m2	
延べ面積	m2	m2	m2	
共同住宅の戸数	戸	
特定施設の整備状況	別紙のとおり	
工事着手予定年月日	年　月　日	工事完了予定年月日	年　月　日	
設計者等	住所	　	
	氏名・電話番号	(電話番号　　　　　　　　)	

受理番号	第　　　　　　号	　	
備考
　1　別紙は、棟ごとに記入してください。
　2　受理番号は、記入しないでください。

別紙
特定施設の整備状況
1　出入口
直接地上へ通ずる出入口	幅	cm	
	戸の形式	自動式・引き戸・その他(　　　　)	
	車いす使用者が通過する際支障となる段	有・無	
駐車場へ通ずる出入口	幅	cm	
	戸の形式	自動式・引き戸・その他(　　　　)	
	車いす使用者が通過する際支障となる段	有・無	
各室の出入口(用途面積が2,000m2未満の特定施設の直接地上へ通ずる出入口がない階に設けられるものを除く。)	幅	cm	
	戸の形式	自動式・引き戸・その他(　　　　　)	
	車いす使用者が通過する際支障となる段	有・無	
2　廊下等
滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
段を設ける場合の措置	有・無	
直接地上へ通ずる出入口又は駐車場へ通ずる出入口から各室の出入口に至る廊下等	幅	cm	
	車いすの回転場所の数(共同住宅を除く。)	箇所	
	出入口等に接する部分の水平面	有・無	
	高低差がある場合の措置	傾斜路の設置・車いす使用者用特殊構造昇降機の設置	
	傾斜路の構造	幅	cm	
		勾配	　	
		踊場の設置	有(踏幅　　　　cm)・無	
		手すりの設置	有・無	
		滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
		縁端部の5cm以上の立ち上がり等の設置	有・無	
		識別しやすい色等への配慮(教育施設又は共同住宅を除く。)	有・無	
		注意喚起用床材の敷設(教育施設又は共同住宅を除く。)	有・無	
	案内所等までの誘導用床材の敷設等(教育施設又は共同住宅を除く。)	有・無	
3　階段
手すりの設置	有・無	
主たる階段の回り階段	有・無	
滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
つまずきにくい構造への配慮	有・無	
識別しやすい路面の色等への配慮(教育施設又は共同住宅を除く。)	有・無	
注意喚起用床材の敷設(教育施設、自動車車庫又は共同住宅を除く。)	有・無	
4　昇降機
障害者等の利用に配慮したエレベーター	エレベーターの数	基	
	かごの構造	幅	cm	
		奥行き	cm	
		車いすの転回に支障のない平面形状への配慮	有・無	
		かごの停止予定階と現在位置を示す装置	有・無	
		音声装置の設置(かごの到着する階、かご及び昇降路の出入口の戸の閉鎖)	有・無	
		手すりの設置	有・無	
		戸の開閉状態を確認できる鏡	有・無	
		かご及び昇降路の出入口の幅	cm	
		車いす使用者に配慮した制御装置	有・無	
		視覚障害者が円滑に操作できる構造の制御装置	有・無	
	乗降ロビー	車いす使用者に配慮した制御装置	有・無	
		視覚障害者が円滑に操作できる構造の制御装置	有・無	
		幅及び奥行き	幅　　　cm×奥行き　　　cm	
		音声装置の設置(到着するかごの昇降方向)	有・無	
エレベーターの設置に代わる措置の内容	　	
5　便所(障害者等の利用に配慮した便所)
便所の数	男子用	箇所	女子用	箇所	男女兼用	箇所	
　	便所の出入口	幅	cm	cm	
		戸の形式	引き戸・外開き戸・その他(　　　　　　　)	引き戸・外開き戸・その他(　　　　　　　)	

車いす使用者用便房	便房	出入口	幅	cm	cm	
			戸の形式	引き戸・外開き戸・その他(　　　　　　　)	引き戸・外開き戸・その他(　　　　　　　)	
		寸法内法	長辺　　　　　cm	長辺　　　　　cm	
			短辺　　　　　cm	短辺　　　　　cm	
		腰掛便座の設置	有・無	有・無	
		手すりの設置	有・無	有・無	
		その他の配慮	　	　	
	便房を設置した旨の表示(便房の出入口の戸及び便所の出入口)	有・無	有・無	
車いす使用者用便房以外の便房	腰掛便座の設置	有・無	有・無	
	手すりの設置	有・無	有・無	
	その他の配慮	　	　	
洗面器	レバー式・光感知式・その他(　　　　　　　)	レバー式・光感知式・その他(　　　　　　　)	
床置式の小便器又は壁掛式の小便器(受け口の高さが35cm以下のものに限る。)	有・無	
6　駐車場
駐車場の種類	自動車車庫・附属駐車場	
一般の利用に供する部分の駐車台数	台	
車いす使用者用便房以外の便房	駐車台数	台	
	幅	cm	
	車いす使用者用の表示	有・無	
駐車場内の通路	滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
	段を設ける場合の措置	有・無	
	出入口から車いす使用者用駐車施設に至る通路	幅員	cm	
		高低差がある場合の措置	傾斜路の設置・車いす使用者用特殊構造昇降機の設置	
		傾斜路の構造	幅	cm	
			勾配	　	
			踊場の設置	有(踏幅　　　cm)・無	
			手すりの設置	有・無	
			滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
			縁端部の5cm以上の立ち上がり等の設置	有・無	
			識別しやすい色等への配慮(教育施設又は共同住宅を除く。)	有・無	
		つえ及び車いすのキャスタ－が落ち込まない溝ぶたの設置	有・無	

7　敷地内の通路
滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
段を設ける場合の措置	有・無	
直接地上へ通ずる出入口から道等又は車いす使用者用駐車施設に至る通路	幅員	cm	
	高低差がある場合の措置	傾斜路の設置・車いす使用者用特殊構造昇降機の設置	
	傾斜路の構造	幅	cm	
		勾配	　	
		踊場の設置	有(踏幅　　　　cm)・無	
		手すりの設置	有・無	
		滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
		縁端部の5cm以上の立ち上がり等の設置	有・無	
		識別しやすい色等への配慮(教育施設又は共同住宅を除く。)	有・無	
	つえ及び車いすのキャスターが落ち込まない溝ぶたの設置	有・無	
直接地上へ通ずる出入口から道等に至る通路	誘導用床材の敷設等(教育施設、自動車車庫又は共同住宅を除く。)	有・無	
	注意喚起用床材の敷設(教育施設、自動車車庫又は共同住宅を除く。)	有・無	
8　客席
固定式の席の数	席	
車いす使用者が利用できる部分	利用可能人数	人	
	1人分の寸法	幅　　　　cm×奥行き　　　　cm	
客席内の通路	幅	cm	
	傾斜路の構造	幅	cm	
		勾配	　	
		踊場の設置	有(踏幅　　　　cm)・無	
		手すりの設置	有・無	
		滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
		縁端部の5cm以上の立ち上がり等の設置	有・無	

9　改札口
幅	cm	
車いす使用者が通過する際支障となる段	有・無	
10　案内標示
案内板	文字の大きさへの配慮	有・無	
	見やすい位置への設置	有・無	
文字による情報表示設備	有・無	
11　ホテル又は旅館の客室
点灯及び音声による非常放送装置を備えた客室	有・無	

　(公園用)
特定施設新築等届出書
　　年　　月　　日
　　(届出先)上田市長
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

　長野県福祉のまちづくり条例第16条第1項の規定により、次のとおり特定施設の新築等の内容を届け出ます。
特定施設の所在地	　	
特定施設の名称	　	
工事種別	新設・その他(　　　　　　　)	
出入口	幅	cm	
	車いす使用者が通過する際支障となる段	有・無	
園路	滑りにくくかつ平坦な仕上げについての配慮	有・無	
	幅	cm	
	つえ及び車いすのキャスターが落ち込まない溝ぶたの設置	有・無	
	縦断勾配	　	
	水平部分の設置	有(長さ　　　cm)・無	
	縁石の切下部分	長さ	cm	
		接する部分の勾配	　	
	段を設ける場合の措置	有・無	
駐車場	駐車台数	台	
	車いす使用者用駐車施設	駐車台数	台	
		幅	cm	
		車いす使用者用の表示	有・無	
	駐車場内の通路	滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
		段を設ける場合の措置	有・無	
		出入口から車いす使用者用駐車施設に至る通路	幅員	cm	
			高低差がある場合の措置	傾斜路の設置・車いす使用者用特殊構造昇降機の設置	
			傾斜路の構造	幅	cm	
				勾配	　	
				踊場の設置	有(踏幅　　　cm)・無	
				手すりの設置	有・無	
				滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
				縁端部の5cm以上の立ち上がり等の設置	有・無	
				識別しやすい色等への配慮	有・無	
			つえ及び車いすのキャスターが落ち込まない溝ぶたの設置	有・無	
案内板	文字の大きさへの配慮	有・無	
	見やすい位置への設置	有・無	
工事着手予定年月日	年　　月　　日	工事完了予定年月日	年　　月　　日	
設計者等	住所	　	
	氏名・電話番号	(電話番号　　　　　　)	

受理番号	第　　　　号	　	
備考　受理番号は、記入しないでください。

(路外駐車場用)
特定施設新築等届出書
　　年　　月　　日
　(届出先)上田市長
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

　長野県福祉のまちづくり条例第16条第1項の規定により、次のとおり特定施設の新築等の内容を届け出ます。
特定施設の所在地	　	
特定施設の名称	　	
工事種別	新設・その他(　　　　　　　　　　　)	
駐車の用に供する部分
うち一般公共の用に供する部分	面積　　　　m2、駐車台数　　　　台
(面積　　　　m2、駐車台数　　　　台)	
歩行者用出入口	幅	cm	
	車いす使用者が通過する際支障となる段	有・無	
車いす使用者用駐車施設	駐車台数	台	
	幅	cm	
	車いす使用者用の表示	有・無	
駐車場内の通路	滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
	段を設ける場合の措置	有・無	
	出入口から車いす使用者用駐車施設に至る通路	幅員	cm	
		高低差がある場合の措置	傾斜路の設置・車いす使用者用特殊構造昇降機の設置	
		傾斜路の構造	幅	cm	
			勾配	　	
			踊場の設置	有(踏幅　　　　cm)・無	
			手すりの設置	有・無	
			滑りにくい仕上げについての配慮	有・無	
			縁端部の5cm以上の立ち上がり等の設置	有・無	
			識別しやすい色等への配慮	有・無	
		つえ及び車いすのキャスターが落ち込まない溝ぶたの設置	有・無	
工事着手予定年月日	年　月　日	工事完了予定年月日	年　月　日	
設計者等	住所	　	
	氏名・電話番号	(電話番号　　　　　　)	

受理番号	第　　　　　　号	　	
備考　受理番号は、記入しないでください。