様式第2号(第3条関係)
特定施設新築等変更届出書
　　年　　月　　日
　(届出先)上田市長
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

　長野県福祉のまちづくり条例第16条第2項の規定により、先に届け出た事項について下記のとおり変更したいので届け出ます。
記
当初の届出受理番号	　　　　　第　　　　　　　号	
変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	
設計者等	住所	　	
	氏名・電話番号	(電話番号　　　　　)