様式第3号(第5条関係)

特定施設新築等工事完了届書

年　　月　　日　
　(届出先)上田市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	　(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

　長野県福祉のまちづくり条例第16条第3項の規定により、次のとおり特定施設の工事が完了したので、届け出ます。

特定施設の所在地	　	
特定施設の名称	　	
工事種別	建築物	新築　増築　改築　移転　大規模の修繕
大規模の模様替え	
	公園・路外駐車場	新設　その他(　　　　　　　)	
工事完了年月日	年　月　日	特定施設新築等届出書の受理番号	第　　　号	
設計者等	住所	　	
	氏名・電話番号	(電話番号　　　　　)	
備考　特定施設整備基準への適合状況を確認できる写真を添付してください。