様式第4号(第6条関係)
適合証交付請求書
　　年　　月　　日
　(請求先)上田市長
請求者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	
　長野県福祉のまちづくり条例第21条第1項の規定により、次のとおり適合証の交付を請求します。
特定施設の所在地※	　	
特定施設の名称※	　	
建築物	用途(　　　　　)	m2	用途(　　　　　　)	m2	
	用途(　　　　　)	m2	用途(　　　　　　)	m2	
	用途(　　　　　)	m2	用途(　　　　　　)	m2	
	公衆便所の便房数	　	共同住宅の戸数	戸	
公園	都市公園・遊園地・動物園・植物園	
路外駐車場	駐車の用に供する部分の面積	m	
工事完了年月日
※	年　月　日　	特定施設新築等届出書の受理番号
※	第　　　　号	
設計者等※	住所	　	
	氏名・電話番号	(電話番号　　　　　)	
備考
　1　特定施設新築等届出書の受理番号欄は、特定施設の新築等に係る届出をしてある場合について、その受理番号を記入してください。
　2　特定施設新築等工事完了届と同時に提出する場合は、※欄の記載を省略することができます。