様式第3号(第3条関係)

都市公園占用(変更)許可申請書

年　　月　　日　　

　　(申請先)上田市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話番号)　　　　　　

　　次のとおり、都市公園施設を占用(変更)したいので許可してください。

占用の目的	　	
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用の場所	　	
工作物その他の物件又は施設の構造	　	
占用物件の管理方法	　	
工事の実施方法	　	
工事の着手及び完了の時期	　	
都市公園の復旧方法	　	

　注　変更の場合は、該当する事項のみ記入してください。