様式第4号(第3条関係)

都市公園内行為(変更)許可申請書

年　　月　　日　　

　　(申請先)上田市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話番号)　　　　　　

　　都市公園内で、次の行為を(変更)したいので、許可してください。

行為の目的	　	
行為の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
行為の場所	　	
行為の内容	　	
都市公園の復旧方法	　	

　注　変更の場合は、該当する事項のみ記入してください。