様式第6号(第6条関係)
受領書

年　　月　　日
　(あて先)上田市長

住所　　　　　　　　　　　　
受領者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)

　次のとおり工作物等(現金)の返還を受けました。
返還を受けた日時	　	
返還を受けた場所	　	
返還を受けた工作物等	整理番号	　	
	名称又は種類	　	
	形状	　	
	数量	　	
返還を受けた金額