別記様式(第5条関係)

特殊詐欺等被害防止対策機器設置補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日
　(申請先)上田市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話番号)　　　　　　　　
　上田市特殊詐欺等被害防止対策機器設置補助金交付要綱により、次のとおり特殊詐欺等被害防止対策機器を購入したので実績報告をするとともに補助金を交付されるよう申請します。
　なお、この申請に係る資格確認のため、市が公簿等により確認することに同意します。

1　申請者
　　生年月日　　　　　　　　年　　月　　日(満　　歳)

2　購入機器について
製造メーカー	　	
商品名	　	
型番等	　	
設置完了年月日	　	
機器を設置した電話番号	　	
購入金額(消費税を含む)	　	

3　交付申請額　　　　　　　　　　　円

備考　領収書は、原本のみ有効です。商品名、購入金額、購入日及び販売店が明記されている領収書を添付してください。