様式第1号(第2条関係)
No.　　　　　　　　　　　　　　　
課長	係長	係	　	所属長承認	
　	　	　		　	
公務使用自家用車登録申請書
年　　月　　日　　	
　	課所名	所有者の職氏名	免許の種類	免許取得年月日	
	　	　	　	　	
車名	車種	初年度登録年月	車台番号	乗車定員	
　	　	　	　	　	
在籍地	登録番号	車検証有効期限	車両取得年月日	取得価格	
　	　	　	　	　	
損害保険の種別	契約先	証書番号	損保種類	保険期間	保険金額	
自賠責任	保険
共済	　	　	　	　	　	
自動車保険	任意	　	　	　	　	　	
自動車保険	任意	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
申請理由	
備考　次の場合は、登録申請ができない。
　(1)　職員の心身の状態が、運転に不適合な状態にある場合
　(2)　職員が運転免許を取得してから、2年を経過していない場合
　(3)　職員の運転経験が浅く、技術等が未熟である場合
　(4)　職員が交通法規に違反して罰金刑を受けてから1年を経過していない場合
　(5)　該当自家用車について、対人賠償保険　　無制限
　　　　　　　　　　　　　　 対物賠償保険　　500万円以上
　　　　の自動車保険及び自動車共済契約を締結していない場合
　(6)　目的地が上田市の区域を出る場合
　(7)　その他自家用車の整備点検等道路交通に関する法令に定める基準を満たしていない場合