様式第8号(第10条関係)

政治活動用ビラ届出書
年　　月　　日　　
　(届出先)上田市選挙管理委員会委員長

政治団体名　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　
電話　　　局　　　　番　　
代表者　氏名　　　　
　　　　　年　　月　　日執行の上田市長選挙において、別添の政治活動用ビラを頒布したいので届け出ます。
	
備考　政党その他の政治団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、当該政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。