様式第9号(第11条関係)
政党その他の政治団体の機関紙(誌)届出書

年　　月　　日　
　(届出先)上田市選挙管理委員会委員長
政治団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　

　次の機関市誌において上田市選挙に関する報道及び論評を掲載したいので公職選挙法第201条の15の規定により届け出ます。
	
　	区分	新聞紙	雑誌	備考	　	
	機関紙誌名	　	　	　		
	編集人の氏名	　	　	　		
	発行人の氏名	　	　	　		
	創刊年月日	　	　	　		
	発行の方法	　	　	　		
	引き続き発行される期間	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日から
年　月　日まで	　		
　	
備考　政党その他の政治団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、当該政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。