様式第3号(第6条、第7条関係)

　	処理区名	　	
排水設備新設等計画確認申請書	　	新設	第　　　　　　　　号　　　　～　　　　第　　　　　　　　号	
	　	増設	第　　　　　　　　号	　	改築	第　　　　　　　　号	
受付	年　　　月　　　日	　	先行	第　　　　　　　　号	　	共同管	第　　　　　　　　号	
　(申請先)上田市長

年　　　月　　　日　　
　上田市農業集落排水施設条例第8条の規定により申請します。	確認印	　	
(申請者)
排水義務者	住所	　	電話番号	　	
	フリガナ
氏名	　	職業又は屋号	　	
使用者	住所	　	電話番号	　	
	フリガナ
氏名	　	職業又は屋号	　	
施設場所	上田市	自治会		
工事種別	排水施設		新設		増設		改築	取付管の確認	有	無
(新設)	
	水洗設備		新設		増設		改築				
			浄化槽切替					

しゅん

工事予定	着工	年　　　月　　　日	メーターの個数	個	メーター番号・お客様番号	　	
	竣工	年　　　月　　　日					
指定工事店名	住所

社名	電話番号　　　(　　)	責任技術者氏名	登録番号
第　　　　　号	備考	　	
誓約書	工事申請に際し、雨水は他の排水路等に流し、集落排水施設の汚水管には流さないことを誓約します。
(あて先)上田市長
年　　月　　日　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
同意書	申請者が上記申請のとおり工事することに同意します。
(あて先)上田市長
年　　月　　日　　	
	土地所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	接続管所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
排水設備等完了届出書	使用開始日	　　　　年　　月　　日	工事完了日	　　　　年　　月　　日	
(届出先)上田市長	検査年月日	　　　　年　　月　　日	
年　　月　　日　　　　　　　　　　
上田市農業集落排水施設条例第9条の規定により届け出ます。

　指定工事店名	完了印	　	
完了決裁	課長	係長	係	主務者	確認決裁	課長	係長	係	主務者