様式第7号(第9条関係)

除害施設変更届出書

年　　月　　日　　

　(届出先)上田市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者	氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　

　上田市農業集落排水施設条例第12条の規定により、次のとおり届け出ます。
変更の内容	変更前	　	※整理番号	　	
	変更後	　	※受理年月日	年　月　日	
変更年月日	　	※施設番号	　	
変更の理由	　	※備考	　	
備考
　※印の欄には、記載しないでください。