様式第9号(第10条関係)

排水設備使用(休止・廃止・再開)届出書

年　　月　　日　

　(届出先)上田市長

　上田市農業集落排水施設条例第14条の規定により、次のとおり届け出ます。
使用者	住所	上田市	職業又は屋号	　	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	氏名	　	自治会又は区	　	
上水道使用者氏名	　	電話番号	　	
上水道お客様番号	　	量水器番号	　　―	
設備場所	上田市	
排水設備番号	第　　　　　　　　　　号	
休止等年月日	年　　　　月　　　　日(休止・廃止・再開)	
汚水種類	排水汚水	水道汚水・井戸汚水(手動・動力)	
	水洗汚水	水道汚水・井戸汚水(手動・動力)	
使用区分	一般用・浴場用	
水洗便器	大便器　　　　個・小便器　　個・兼用便器　　個
洋風便器　　　個	
理由