様式第10号(第11条関係)

排水義務者等異動(変更)届出書

年　　月　　日　

　(届出先)上田市長

　上田市農業集落排水施設条例第14条の規定により、次のとおり届け出ます。
前使用者	氏名	　	
新使用者	住所	　	電話番号	　	
	氏名	　	自治会又は区	　	
上水道使用者氏名	　	電話番号	　	
上水道お客様番号	　	量水器番号	　	
設備場所	上田市	
排水設備番号	第　　　　　　　　　　号	
年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
備考