様式第11号(第12条関係)

農業集落排水事業新規加入者申告書

年　　月　　日　　

　(あて先)上田市長

　上田市農業集落排水施設条例第15条の規定により、次のとおり新規加入者として申告します。

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

1　地区(処理区)名

2　排水設備を設置しようとする建築物の所在地

＊　建築物が2つ以上ある場合は、それぞれ表示してください。