様式第12号(第13条関係)

製氷業等汚水排出量申請書

　　年　　月　　日
　　(申請先)上田市長

　上田市農業集落排水施設条例第17条の規定により、次のとおり申請します。
使用者	住所	上田市	職業又は屋号	　	
	ふりがな	　	電話番号	　	
	氏名	　	自治会又は区	　	
上水道使用者氏名	　	電話番号	　	
上水道お客様番号	　	量水器番号	　	
設備場所	上田市	
排水設備番号	　	
営業の種類	　	
(使用目的)	　	
使用水量	　	
汚水排出量	農業集落排水施設へ排出した水量	その他の水量	
指定工事店名	　	
備考