様式第15号(第13条関係)

汚水排出量報告書

年　　月　　日　　

　(あて先)上田市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　汚水排出量の認定のため、下記のとおり報告します。

記

1　施設の場所　　　　上田市　　　　　　　　　　　　　　　　

2　使用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　今回のメーター指針　　　　　　　　　　　　　　　
　　 (私設メーター)

4　使用量　　　　　　　　　　　　　　　

　(今回のメーター指針)－(前回のメーター指針)の差

5　検針日　　　　　　　　　年　　月　　日