様式第16号(第14条関係)

集落排水施設使用料減額・免除申請書

年　　月　　日　　

　(申請先)上田市長

　上田市農業集落排水施設条例第20条の規定により、次のとおり申請します。
申請者	住所	上田市	摘要	
	氏名	　	電話番号	　	　	
上水道使用者氏名	　	上水道お客様番号	　		
排水設備番号	第　　　　　　　　号		
汚水の種類	家庭排水　　　　　　工場排水		
農業集落排水施設使用料	年度　　　月分　　　m3　　　円
年度　　　月分　　　m3　　　円
年度　　　月分　　　m3　　　円		
減額又は免除を受けようとする理由	1　地中破裂
2　ニップル出水
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　)		
減額又は免除措置	減額又は免除後
　　　　年度　　　月分　　　m3　　　円